markovnikov dan anti markovnikov

BAB III

STUDI KASUS

3.1 Definisi Osteoporosis

            Osteoporosis adalah suatu penyakit yang ditandai dengan berkurangnya massa tulang dan adanya perubahan mikro-arsitektur jaringan tulang yang berakibat menurunnya kekuatan tulang dan meningkatnya kerapuhan tulang, sehingga tulang mudah patah. Definisi lain, osteoporosis adalah kondisi dimana tulang menjadi tipis, rapuh, keropos, dan mudah patah akibat berkurangnya massa tulang yang terjadi dalam waktu yang lama. Secara statistik, osteoporosis didefinisikan sebagai keadaan dimana Densitas Mineral Tulang (DMT) berada di bawah nilai rujukan menurut umur atau standar deviasi berada di bawah nilai rata-rata rujukan pada usia dewasa muda (Depkes, 2002).

3.2 Jenis-jenis Osteoporosis

Osteoporosis dibagi menjadi dua golongan besar menurut penyebabnya, yaitu: Osteoporosis Primer adalah osteoporosis yang bukan disebabkan oleh suatu

penyakit (proses alamiah), dan Osteoporosis sekunder bila disebabkan oleh berbagai kondisi klinis/penyakit, seperti infeksi tulang, tumor tulang, pemakaian obat-obatan tertentu dan immobilitas yang lama.

3.2.1 Osteoporosis Primer

Osteoporosis primer berhubungan dengan berkurangnya massa tulang dan atau terhentinya produksi hormon (khusus perempuan) disamping bertambahnya usia. Osteoporosis primer terdiri dari :

a) Osteoporosis Primer Tipe I

Sering disebut dengan istilah osteoporosis pasca menopause, yang terjadi pada wanita pasca menopause. Biasanya wanita berusia 50-65 tahun, fraktur biasanya pada vertebra (ruas tulang belakang), iga atau tulang radius.

b) Osteoporosis Primer Tipe II

Sering disebut dengan istilah osteoporosis senil, yang terjadi pada usia lanjut. Pasien biasanya berusia ≥70 tahun, pria dan wanita mempunyai kemungkinan yang sama terserang, fraktur biasanya pada tulang paha. Selain fraktur maka gejala yang perlu diwaspadai adalah kifosis dorsalis bertambah, makin pendek dan nyeri tulang berkepanjangan.

3.2.2  Osteoporosis Sekunder

Osteoporosis sekunder, adalah osteoporosis yang disebabkan oleh berbagai penyakit tulang (chronic rheumatoid, artritis, tbc spondilitis, osteomalacia, dll), pengobatan steroid untuk jangka waktu yang lama, astronot tanpa gaya berat, paralise otot, tidak bergerak untuk periode lama, hipertiroid, dan lain-lain.

3.3 Defisiensi Vitamin D Dapat Memicu Osteoporosis

Vitamin D disebut sebagai vitamin matahari karena tubuh memproduksi vitamin tersebut apabila terkena matahari. Vitamin D membantu membangun tulang-tulang yang kuat dan memperkuat sistem kekebalan tubuh.

Tanpa vitamin D, hanya 10 hingga 15 % kalsium dan 60 % fosfat dietary yang dapat diserap, dibandingkan dengan penyerapan melalui bantuan vitamin D dipenuhi melalui tiga sumber, yaitu: sinar matahari, makanan, dan suplemen tambahan. Paparan ultraviolet B (gelombang rendah; 290-315 nm), pada kulit menyebabkan konversi 7-dehidrokolesterol menjadi previtamin D₃ dan diubah menjadi vitamin D₃ melalui reaksi panas. Vitamin D₂ dan D₃ yang berasal dari makanan dan suplementasi, bersama dengan vitamin D₃ hasil fotosintesis bergabung dengan kilomikron dan memasuki sirkulasi vena.

            Fungsi utama vitamin D adalah mengontrol homeostasis kalsium dan selanjutnya metabolism vitamin D diatur oleh factor-faktor yang berespons terhadap konsentrasi kalsium dan fosfat plasma. Fungsi utama vitamin D lainnya adalah mempertahankan konsentrasi kalsium plasma. Kalsitriol mencapai hal ini melalui tiga cara: senyawa ini meningkatkan penyerapan kalsium di usus; senyawa ini mengurangi ekskresi kalsium (dengan merangsang penyerapan di tubulus distal ginjal); dan senyawa ini memobilisasi mineral tulang.

Gambar 3.1 Pembentukan Vitamin D di Kulit

Adapun mekanisme pembentukan vitamin D di kulit adalah sebagai berikut: 7-Dehidrokolesterol (suatu zat perantara dalam sintesis kolesterol yang menumpuk di kulit) mengalami reaksi non-enzimatik jika terpajan oleh sinar Ultraviolet yang menghasilkan pravitamin D. Pravitamin D menjalani reaksi lebih lanjut dalam waktu beberapa jam umtuk membentuk kolekalsiferol yang diserap ke aliran darah. Di daerah yang beriklim sedang, konsentrasi vitamin D plasma paling tinggi pada akhir musim panas dan paling rendah pada akhir musim dingin. Di belahan dunia yang melewati sekitar 40 ° LU atau LS, radiasi Ultraviolet dengan panjang gelombang yang sesuai sangatlah rendah pada musim dingin.

Defisiensi vitamin D ditandai dengan konsentrasi serum 25-(OH)₂D <20 ng/ml, maka kalsium dan fosfat dalam duodenum akan menurun sehingga memicu sekresi PTH. Selanjutnya, PTH akan meningkatkan konversi 25-(OH)D menjadi 1,25-(OH)₂D yang semakin memperparah defisiensi namun mempertahankan konsentrasi 1,25-(OH)₂D dalam darah tetap normal. Sekresi PTH berkelanjutan menyebabkan kelenjar paratiroid bekerja maksimal dan menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder. Konsentrasi PTH yang tinggi juga memicu aktivasi osteoblas, sedangkan osteoblas akan merangsang perubahan preosteoklas menjadi osteoklas yang akan melarutkan matriks kolagen dalam tulang. Hasil demineralisasi berupa ion kalsium dilepas ke sirkulasi untuk memenuhi kebutuhan kalsium tubuh, sedangkan fosfat diekskresikan dalam jumlah besar melalui urin dan menimbulkan fosfaturia. Proses ini bila berlanjut dan tidak diterapi, akan menyebabkan osteoporosis dan meningkatkan resiko fraktur.

Defisiensi vitamin D memicu osteoporosis pada lansia melalui proses demineralisasi matriks kolagen tanpa adanya proses re-mineralisasi yang simbang. Disamping itu, kekurangan vitamin D berdampak negatif pada kekuatan otot karena mempengaruhi maturasi sel dan adanya reseptor vitamin D pada sel otot yang membutuhkan vitamin D untuk aksi optimal. Beberapa studi mendukung hipotesis bahwa defisiensi vitamin D menyebabkan gangguan neuromuskkuler, mempengaruhi keseimbangan dan fungsi kontrol postur pada lansia. Kedua faktor ini (osteoporosis dan gangguan neuromuskuler) meningkatkan resiko jatuh dan fraktur terkait jatuh, meliputi fraktur tulang pinggul dan fraktur nonvertebral.

3.4 Faktor-faktor Penyebab Osteoporosis

Faktor risiko osteoporosis pada dasarnya terdiri dari faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan faktor risiko yang tidak dapat modifikasi.

3.4.1  Faktor Risiko Yang Tidak Dapat Dimodifikasi

1)      Usia

Usia adalah salah satu dari faktor risiko osteoporosis yang tidak dapat direkayasa. Pada lansia daya serap kalsium akan menurun seiring dengan bertambahnya usia.

2)      Gender.

Diperkirakan selama hidup, wanita akan kehilangan massa tulang 30%- 50%, sedangkan pria hanya 20%-30%, namun tidak berarti semua wanita yang telah mengalami menopause akan mengalami osteoporosis.

3)      Genetik

Diperkirakan 80% kepadatan tulang diwariskan secara genetik sehingga dapat diartikan bahwa osteoporosis dapat diturunkan.

4)      Gangguan hormonal

a.       Wanita yang memasuki masa menopause mengalami pengurangan hormon esterogen, sehingga pada umumnya wanita diatas usia 40 tahun lebih banyak terkena osteoporosis dibanding dengan pria.

b.      Pria yang mengalami defisit testosteron ( hormon ini dalam darah diubah menjadi estrogen ).

c.       Ganguan hormonal lain seperti : tiroid, para retiroid, insulin dan gluko kortikoid.

Penurunan hormon estrogen secara fisiologik dimulai dari usia 35 tahun dan berakhir sampai usia 65 tahun disebut masa klimakterium.

Masa klimakterium terbagi atas (Bagan 1):

1)      Masa klimakterium awal usia 35-45 tahun, dengan keluhan-keluhan gangguan haid yang menonjol (kadar estrogen mulai rendah).

2)      Masa perimenopause usia 46-55 tahun keluhan klinis defisiensi estrogen pada vasomotor (gejolak panas, vertigo, keringat banyak), konstitusional (berdebar-debar, migrain, nyeri otot/pinggang, dan mudah tersinggung) psikiastenik dan neurotik (merasa tertekan, lelah psikis, lelah somatik, susah tidur, merasa ketakutan, konflik keluarga, gangguan di tempat kerja), disparemi, fluor albus, lipido menurun, osteoporosis, kenaikan kolesterol, adepositas (kegemukan karena gangguan metabolisme karbohidrat).

3)      Masa perimenopause dengan kadar estrogen rendah sampai sangat rendah yang terjadi dari :

a)      Masa premenopause usia 46-50 tahun

b)      Masa menopause usia 50 (49-51 tahun)

c)      Masa post menopause 51-55 tahun

4)      Masa klimakterium akhir usia 56-65 tahun, dengan kadar estrogen sangat rendah sampai tidak ada, dengan keluhan dan ancaman kejadian Alzheimer, aterosklerosis, masalah jantung, fraktur osteoporosis, ancaman Ca colon.

5)      Ras

Seperti yang digambarkan oleh grafik perbandingan ras yang ada di Amerika, orang berkulit putih cenderung lebih berisiko osteoporosis dibanding dengan orang berkulit hitam.

3.4.2. Faktor Risiko Yang Dapat Dimodifikasi

1)      Imobilitas

Imobilitas dalam waktu yang lama memiliki risiko yang lebih tinggi untuk terkena osteoporosis dibandingkan menopause. Imobilitas akan berakibat pada pengecilan tulang dan pengeluaran kalsium dari tubuh (hiperkalsiuria). Imobilitas umumnya dialami orang yang berada dalam masa penyembuhan yang perlu mengistirahatkan tubuhnya untuk waktu lama.

2)      Postur tubuh kurus

Postur tubuh yang kurus cenderung mengalami osteoporosis dibandingkan dengan postur ideal (dengan berat badan ideal), karena dengan postur tubuh yang kurus sangat mempengaruhi tingkat pencapaian massa tulang.

3)      Kebiasaan (mengkonsumsi alkohol, kopi, minuman yang mengandung kafein, dan rokok yang berlebih)

Dengan berhenti merokok secara total, membuat esterogen dalam tubuh seseorang tetap beraktifitas dan juga dapat mengeliminasi risiko kehilangan sel pembentuk tulang selama hidup yang mencakup 20%-30% pada pria dan 40%-50% pada wanita. Minuman yang mengandung alkohol, kafein dan soda berpotensi mengurangi penyerapan kalsium ke dalam tubuh, sehingga jenis minuman tersebut dikategorikan sebagai faktor risiko osteoporosis.

4)      Asupan gizi rendah.

Pola makan yang tidak seimbang yang kurang memperhatikan kandungan gizi, seperti kalsium, fosfor, seng, vitamin B6, C, D, K, serta phytoestrogen (estrogen yang berasal dari tumbuh-tumbuhan, seperti toge), merupakan faktor risiko osteoporosis.

5)      Kurang terkena sinar matahari

Orang jarang terkena sinar matahari, terutama sinar pada pagi dan sore hari, karena pada saat tersebut sinar dibutuhkan untuk memicu kulit membentuk vitamin D3, dimana vitamin D (D3 + D2/berasal dari makanan) di ubah oleh hepar dan ginjal menjadi kalsitriol

6)      Kurang aktifitas fisik.

Kurangnya olahraga dan latihan secara teratur, menimbulkan efek negatif yang menghambat proses pemadatan massa tulang dan kekuatan tulang. Namun olahraga yang sangat berlebih (maraton, atlit) pada usia muda, terutama anak perempuan yang telah haid, akan menyebabkan haidnya terhenti, karena kekurangan estrogen, sehingga penyerapan kalsium berkurang dengan segala akibatnya.

7)      Penggunaan obat untuk waktu lama.

Pasien osteoporosis sering dikaitkan dengan istirahat total yang terlalu lama akibat sakit, kelainan tulang, kekurangan bahan pembentuk dan yang terutama adalah pemakaian obat yang mengganggu metabolism tulang. Jenis obat tersebut antara lain : kortikosteroid, sitostatika (metotreksat), anti kejang, anti koagulan (heparin, warfarin).

8)      Lingkungan

Lingkungan yang berisiko osteoporosis, adalah lingkungan yang memungkinkan orang tidak terkena sinar matahari dalam jangka waktu yang lama seperti : daerah padat hunian, rumah susun, apartemen, dan lain-lain.

3.5 Diagnosa Osteoporosisa

3.5.1 Anamnesis

Beberapa tanda dan gejala yang perlu diwaspadai kemungkinan osteoporosis ialah:

1)      Adanya faktor risiko (faktor predisposisi)

2)      Terjadi patah tulang secara tiba-tiba karena trauma yang ringan atau tanpa trauma

3)      Timbul rasa nyeri yang hebat sehingga Pasien tidak dapat melakukan pergerakan

4)      Tubuh makin pendek dan bongkok (kifosis dorsal bertambah)

Untuk melengkapi anamnesis kita dapat menggunakan formulir tes semenit resiko osteoporosis yang dikeluarkan oleh IOF (International Osteoporosis Foundation)

3.5.2  Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan dengan mengamati penurunan tinggi badan dan postur tubuh.

3.5.3  Pemeriksaan penunjang

1)      Pemeriksaan laboratorium

a)      Kadar serum (puasa) kalsium (Ca), fosfat (PO4) dan fosfatase alkali

b)      Bila ada indikasi, dianjurkan juga untuk melakukan pemeriksaan fungsi (rutin) tiroid, hati dan ginjal.

c)      Pengukuran ekskresi kalsium urin 24 jam berguna untuk menentukan pasien malabsorpsi kalsium (total ekskresi 24 jam kurang dari 100 mg) dan untuk pasien yang jumlah ekskresi kalsium sangat tinggi (lebih dari 250 mg/24 jam) yang bila diberi suplemen kalsium atau vitamin D atau metabolismenya mungkin berbahaya.

d)     Bila dari hasil klinis, darah dan urin diduga adanya hiperparatiroidisme, maka perlu diperiksa kadar hormon paratiroid (PTH). Bila ada dugaan ke arah malabsorpsi maka perl

2)      Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan radiologis umumnya terlihat jelas apabila telah terjadi osteoporosis lanjut, atau jika hasil BMD yang diperoleh dari pemeriksaan dengan menggunakan alat densitometer menunjukkan positif tinggi.

3)      Pemeriksaan densitometer (Ultrasound)

Pemeriksaan dengan densitometer untuk mengukur kepadatan tulang (BMD), berdasarkan Standar Deviasi (SD) yang terbaca oleh alat tersebut. Densitometer merupakan alat test terbaik untuk mendiagnosis seseorang menderita osteopeni atau osteoporosis, namun tes ini tidak dapat menentukan cepatnya proses kehilangan massa tulang. Dengan demikian, jika densitometer ultrasound menunjukkan nilai rendah (Tscore dibawah -2,5), sebaiknya disarankan menggunakan densitometer X - ray (rontgen).

Penilaian Osteoporosis dengan alat densitometer :

-          Kondisi normal : Kepadatan tulang (BMD) antara +1 sampai -1

-          Osteopenia : Kepadatan tulang (BMD) antara - 1 sampai -2,5

-          Osteoporosis : Kepadatan tulang (BMD) < -2,5.

3.6 Cara Mencegah Osteoporosis

Hilangnya hormon estrogen setelah menopause meningkatkan kemungkinan terkena osteoporosis, gangguan yang menyebabkan tulang menjadi keropos dan rapuh. Cara paling tepat mengatasinya adalah memaksimalkan kepadatan tulang saat masih muda.

Umumnya, orang mulai mengalami kerapuhan dan kelemahan tulang pada umur 30 sampai 35. Idealnya, pencegahan osteoporosis sebaiknya dimulai sejak anak-anak.  Orang dewasa perlu makan makanan yang kaya kalsium (1000-1200 mg per hari) untuk mencegah osteoporosis. Makanan yang kaya kalsium adalah susu, yogurt, keju, ikan salmon, dan brokoli. Satu gelas susu mengandung sekitar 300 mg kalsium.

Kalau orang beresiko terkena osteoporosis, dokter akan memberikan tablet kalsium. Namun kalsium bisa berbahaya pada kondisi tertentu. Karena itu, perlu bertanya kepada dokter sebelum minum suplemen kalsium dosis tinggi. Suplemen kalsium dianjurkan bagi mereka yang tidak kuat dengan laktosa dan bagi mereka yang tidak rutin mengonsumsi tiga atau lebih makanan yang mengandung kalsium sehari-hari yang dibutuhkan untuk membantu menyimpan kalsium dalam tulang. Kebutuhan ini dapat tercukupi dari minum susu. Vitamin D yang murah dan gratis adalah sinar matahari, karena tubuh membuat vitamin D ketika sinar ultra violet menyentuh kulit. Rajin berjaian kaki, berdansa, senam atau joging.

3.7 Pengobatan Osteoporosis

Pasien yang memerlukan pengobatan umumnya telah mengalami kehilangan massa tulang yang cukup berat, sehingga pada umumnya telah mengalami satu atau beberapa kali fraktur tulang. Dengan demikian tujuan utama pengobatan osteoporosis simptomatis adalah mengurangi rasa nyeri dan berusaha untuk menghambat proses resorpsi tulang dan meningkatkan proses formasi tulang untuk meningkatkan kekuatan tulang serta meningkatkan sampai di atas ambang fraktur.

Beberapa hormon dan obat yang memiliki efek pada tulang dan digunakan

dalam pengobatan osteoporosis diklasifikasikan sebagai berikut:

-          Obat-obatan yang terutama bekerja dalam mengurangi atau mencegah terjadinya resorpsi tulang

-          Obat-obatan yang merangsang terjadinya formasi tulang.

Beberapa jenis hormon dan obat yang dapat diberikan:

1)      Hormonal

-     Estrogen (Pemberian estrogen saat ini masih pro dan kontra, sehingga pemberiannya perlu berhati-hati dan harus diberikan oleh ahlinya.)

-          Kombinasi estrogen dan progesteron

-          Testosteron

2)      Non Hormonal

-          Steroid anabolic

-          Kalsitonin

-          Bifosfonat

-          Kalsium

-          Vitamin D dan metabolismenya

-          Tiasid

-          fitoestrogen (berasal dari tumbuhan:semangi, kedelai, kacang tunggak)